基本信息

发布机关: 石家庄市卫生局

发文字号:

当前状态: 现行有效

发布日期: 2010-06-25 00:00:00

实施日期: 2010-06-25 00:00:00

石家庄市卫生局关于印发《石家庄市基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》的通知
状态:现行有效

各县(市)区卫生局,市直有关医疗卫生单位:

  为进一步推进我市基本公共卫生服务项目工作,确保基本公共卫生服务慢性病管理各项任务落到实处,根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》和省卫生厅《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》,我局制定了《石家庄市基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》,现印发给你们,请认真遵照执行。

二〇一〇年六月二十五日

石家庄市基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案

  为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》,根据《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》,结合我市实际,制定本实施方案。

一、工作目标
  (一)总目标
  通过基本公共卫生服务项目的实施,建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢性病患者的发现、患者管理和健康指导等服务,降低居民慢性病主要危险因素水平,提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平,进而减低高血压、糖尿病等慢性病所造成的巨大经济、健康和生命损失,提高居民的健康水平和生命质量。
  (二)阶段目标
  1、建立和完善慢性病防治管理网络。到 2010 年6月30日前,各县(市)区疾病预防控制机构设立独立的慢性病防治科,各乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生所(室)明确专人负责慢性病防治工作。
  2、到 2010 年9月30 日前,高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥20%,农村≥10%;到2010年底前,高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥40%,农村≥20%;高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%;管理高血压患者血压达标率、管理糖尿病患者空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。
  3、到 2011 年底,高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%,农村≥30%;高血压、糖尿病患者规范管理率≥65%;管理的高血压患者血压达标率、糖尿病患者空腹血糖控制率城市≥70% ,农村≥50%。
  4、2012 年以后,高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高,并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围,通过健康教育和健康促进,减少高血压、糖尿病发病危险因素的流行水平,降低高血压、糖尿病的发病率。

二、 组织领导
  (一)成立石家庄市基本公共卫生服务慢性病管理项目工作领导小组,对整体工作进行组织和协调,负责项目实施方案的制定。
  组 长:甄继革 市卫生局副局长
  副组长:苏 丽 市卫生局疾控处处长
  刘敬涛 市卫生局医政处处长
  张继卫 市卫生局农村处处长
  许 云 市卫生局科教处处长
  赵 川 市疾病预防控制中心主任
  成 员:王冬玉 市卫生局疾控处主任科员
  王天恩 市疾病预防控制中心副主任
  闫玉英 市疾病预防控制中心慢性病防治所所长
  董会敏 市疾病预防控制中心慢性病防治所副所长
  马新颜 市疾病预防控制中心慢性病防治所副所长
  闫香娟 市卫生局疾控处科员
  邱延超 市卫生局疾控处科员
  领导小组下设办公室,负责项目的具体实施,组织培训、督导、考核和宣传等。
  主 任:王天恩
  副主任:闫玉英
  成 员:市疾病预防控制中心慢性病防治所成员
  (二)成立石家庄市基本公共卫生服务慢性病管理项目工作技术指导组,负责项目实施过程中提供技术支持、参与培训和辅导工作。
  组 长:苏 丽 市卫生局疾控处处长
  副组长:刘敬涛 市卫生局医政处处长
  王天恩 市疾病预防控制中心副主任
  成 员:任巧华 市第一医院主任医师
  吴 韬 市第一医院副主任医师
  吕新湖 市第一医院主任医师
  刘金波 市第一医院主任医师
  侯凤英 市第二医院主任医师
  胡淑国 市第二医院主任医师
  王守山 市第二医院主任医师
  孙跃东 市第二医院主任医师
  贺彩果 市第三医院主任医师
  史丽娟 市第三医院副主任医师
  江 平 市第三医院主任医师
  籍震国 市第三医院主任医师
  王双建 市第八医院副主任医师
  乔德峰 市第八医院副主任医师
  尹永海 市第八医院副主任医师
  李英亭 市第八医院副主任医师
  都 伟 市中心医院主任医师
  任岩春 市中心医院副主任医师
  安艳荣 市中心医院副主任医师
  董学勤 市中心医院副主任医师
  闫玉英 市疾病预防控制中心副主任医师
  董会敏 市疾病预防控制中心主任医师
  马新颜 市疾病预防控制中心主治医师

三、各级职责
  (一)卫生行政部门职责
  市、县级卫生行政部门负责辖区内基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理工作的组织领导和管理,协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费,组织开展慢性病防治管理和督导工作,制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。
  县级卫生行政部门负责基本公共卫生服务项目的具体组织实施,按照《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》、《中国高 血压防治指南》(2009 年基层版)、《中国糖尿病防治指南》的要求,落实各项具体治疗管理措施。根据各项目单位工作进展情况,及时协调相关部门拨付项目经费。
  各县(市)区成立基本公共卫生服务慢性病管理项目工作技术指导组,负责本辖区项目实施过程中提供技术支持、参与培训和辅导工作。
  (二)疾病预防控制机构职责
  1、市级疾病预防控制中心
  (1)根据本辖区实际情况制定相关人员培训计划,定期组织开展培训。
  (2)负责日常技术指导,定期开展现场督导,检查本辖区工作开展情况,及时协调解决工作中出现的问题;参与省疾病预防控制中心组织的联合督导检查。
  (3)制定本辖区质控计划,定期组织质控检查;收集本辖区工作进展数据,审核数据质量,按时上报。
  (4)定期分析本辖区数据资料,提供有关部门参考利用,并反馈各县(市)区。
  (5)负责市级数据资料的保存和管理
  2、县级疾病预防控制中心
  (1)设立独立的慢性病防治科,专业技术人员不少于3人,承担辖区慢性病防治管理工作。
  (2)按要求参加省、市各项培训。根据本地实际情况制定相关人员培训计划和要求,定期组织开展培训。
  (3)负责日常技术指导,定期开展现场督导,检查本辖区工作开展情况,及时协调解决工作中出现的问题;参与省、市疾病预防控制中心组织的联合督导检查。
  (4)按照上级制定的项目工作方案要求,按时收集、审核和上报工作进展资料。
  (5)定期分析本辖区数据资料,提供有关部门参考利用,并反馈乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生所(室)。
  (6)负责本辖区数据资料的保存和管理。
  (7)组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。
  (8)负责辖区慢性病管理工作的质量控制,并进行年终考评。
  (三)城市社区卫生服务中心(站)、农村乡镇卫生院职责
  1、按要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。
  2、按照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》、《中国高血压防治指南》(2009年基层版)、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务,按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。
  3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。
  4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。
  5、收集、整理和上报项目工作相关报表和辖区人口资料,每月3日前向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况。
  6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
  7、负责对辖区内项目工作进行质量控制,收集、整理和分析本辖区慢性病防治工作实施情况,发现问题及时反馈。
  (四)村卫生所(室)
  1、负责辖区项目的宣传、动员。
  2、依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》开展高血压患者和糖尿病患者管理。
  3、摸清本辖区高血压、糖尿病患者底数,每月上报相关信息,按要求进行数据录入。
  4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。

四、工作内容和方法
  (一)服务对象
  辖区内35 岁及以上原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者。
  (二)服务内容
  1、开展高血压、糖尿病筛查,早期发现高血压、糖尿病患者。
  (1)建立门诊“首诊测血压”制度,对辖区内 35 岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压,并将血压值登记到“成人首诊测量血压登记本”和居民健康档案中。
  (2)通过电话预约、入户、流动测血压等方式,为辖区35岁以上未就诊居民测量血压,并将血压值记录到居民健康档案中。
  (3)高血压高危人群每半年至少测量 1 次血压,2 型糖尿病高危人群每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖,开展有针对性的健康教育和生活方式指导。
  (4)通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。
  (5)通过开展健康教育和健康促进,提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。
  2、建立高血压、糖尿病管理档案
  按照《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》的要求,建立高血压、糖尿病病例档案(包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等)。
  3、随访管理
  (1)对原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者,每年要提供至少4 次面对面的随访,每季度至少随访一次。
  (2)已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站),应按照《中国高血压防治指南》(2009 基层版)和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。
  (3)随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》执行。
  (4)随访方式:预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
  4、高血压、糖尿病筛查、管理流程
  高血压筛查流程图(略)
  高血压患者随访流程图(略)
  糖尿病患者随访流程图(略)

五、保障措施
  (一)技术培训
  1、培训方法:基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训,市级负责县级师资培训,县级师资在市级培训的基础上,对辖区相关人员进行培训。培训采用集中授课方式。
  2、培训教材:《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版)》、《中国高血压防治指南》(2009 年基层版)、《中国糖尿病防治指南》等。
  3、培训内容:高血压、糖尿病健康管理规范,包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
  4、培训对象:各县(市)区卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢性病防治专业人员,临床专家组成员,社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢性病诊疗与管理的医务人员。
  5、培训时间:2010年6月底之前完成县级师资的首次培训,7月10日前县级完成对辖区相关人员的首次培训。
  (二)工作督导
  1、督导目的:解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题,提高项目工作质量。
  2、督导覆盖率:市级每年督导各县(市)区及所属 2 个或 2 个以上的街道和乡镇;县级每季度对所有的街道和乡镇督导一 次。
  3、督导内容:县(市)区疾病预防控制中心项目管理质量和基层卫生服务机构慢性病管理的进度与质量。
  4、督导方法
  (1)远程督导:市、区县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估,对存在的问题提出反馈意见。
  (2)现场督导:市、区县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组,到辖区各地相关机构现场检查指导,完成督导报告。
  (三)绩效考核
  1、各县(市)区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度,根据国家、省及市级相关考核标准和方法对下级慢性病管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核,考核结果与慢性病管理服务补助经费挂钩,按照工作量和工作质量拨付项目资金。
  2、数据收集与资料报告
  数据资料采用逐级上报的方式,逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。县级疾病预防控制中心每月3日前收集乡级上一月慢性病病人管理绩效考核汇总表(附表 1)和慢性病管理绩效考核量化数据报表(附表2),汇总后于每月5日前上报市级疾病预防控制中心。
  3、考核指标及解释
  (1)高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。
  辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
  (2)高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
  (3)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
  (4)糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。
  辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
  (5)糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
  (6)管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。
  4、名词解释
  (1)高血压管理:建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次;
  (2)高血压患病率(据 2002 年全国居民营养调查高血压患病率 12.2% 推算)。
  (3)高血压规范管理:对管理的高血压患者每季度至少随访 1 次,1 年至少 4 次;
  (4)血压达标或控制标准:患者血压<140/90 mmHg。
  (5)糖尿病管理:建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次;
  (6)糖尿病患病率:(2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算)
  (7)糖尿病规范管理:对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1 次, 每年至少 4 次;
  (8)空腹血糖达标或控制标准:患者空腹血糖< 7.0 mmol/L。
  (9)知晓率:可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象,在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。
  (10)高血压高危人群:具备以下条件之一者,收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg;超重或肥胖(BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米,女≥80厘米);有高血压家族史(一、二级亲属);长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上〕;长期膳食高盐。
  (11)糖尿病高危人群:具备以下条件之一者,曾有轻度血糖升高(IFG和IGT)者;有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病);肥胖和超重者(BMI ≥24Kg/m2);妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(体重≥4Kg)的妇女;有高血压(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者;有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L) 和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl,即2.75mmol/L)者;年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。

  附表:1、慢性病病人管理绩效考核汇总表
     2、慢性病管理绩效考核量化数据报表

  表1
  县(市)区  年 月
  慢性病病人管理绩效考核汇总表
  填表单位(公章):
社区/
  乡镇名称
常住人
  口总数
高血压
糖尿病
患者
  总数
建档
  人数
管理
  人数
管理率
  %
规范管
  理人数
规范管
  理率%
患者
  总数
建档
  人数
管理
  人数
管理率
  %
规范管
  理人数
规范管
  理率%
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
合计
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  填表人:                                 填表日期: 年月  日
  填表说明:1.高血压患者总数 = 辖区常住人口总数×12.2%;糖尿病患者总数 = 辖区常住人口总数×4.62%;
  2.建档人数:指已建立慢性病档案(包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表)的高血压或糖尿病患者总数;
  3.管理人数=接受至少1次随访的高血压或糖尿病患者数;
  4.管理率(%)= 管理人数/患者总数×100%;
  5.规范管理人数=每季度至少接受1次随访的高血压或糖尿病患者数;
  6.规范管理率(%)= 规范管理人数/管理人数×100%

  表2
  县(市)区  年 月
  慢性病管理绩效考核量化数据报表
  填表单位(公章):
街道/
  乡镇名称
辖有城市社区和农村基层卫生服务机构数
开展综合防治城市社区和农村基层卫生服务机构数
机构综合防治覆盖率%
慢性病建档人数
制定干预计划人数
实行干预人数
干预项目数
规范管理人数
慢性病人规范管理率%
档案包含参数个数
资料质量
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
合计
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  填表人:               填表日期: 年月  日
  填表说明:1.基层卫生服务机构:是辖区内承担高血压、糖尿病管理工作的城市街道医院、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院及村卫生所(室);2.综合防治:指开展慢性病筛查与管理;3.机构综合防治覆盖率=开展综合防治基层卫生服务机构数/辖区基层卫生服务机构总数×100%;4.慢性病建档人数:指已建立慢性病档案(包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表)的高血压、糖尿病患者总数;5.制定干预计划人数=计划管理的高血压、糖尿病患者数。6.实行干预人数=实际管理的高血压、糖尿病患者数;7.干预项目数:开展慢性病管理的病种数;8.规范管理人数:按要求每季度至少随访1次的高血压、糖尿病患者总数;9.慢性病人规范管理率=规范管理人数/实行干预人数×100%;10.档案包含参数个数=实行干预人数×随访表填写项目数×随访次数;11.档案资料质量:考核者依据资料的完整性、准确性和规范性给予好、较好、中、较差、差评价。